フレッツISDN, ADSL 接続申し込み
ご利用お申込み：
個人によるお申込み
法人・団体によるお申込み
メールアドレス：
（メールが受取れる場合のみ記入）
会社(学校)名：
（法人・団体の時のみ記入）
部署名：
（法人・団体の時のみ記入）
お名前：
（法人・団体の時は、担当者のお名前）
郵便番号：
ご住所：
生年月日：
（西暦）
電話番号：
（連絡先）
FAX番号：
ご希望利用開始日：
（西暦）
接続コース：
選択してください。
フレッツISDNコース：個人 加入料：新規申込み (税込み：2,100円) 月利用料(税込み：2,415円)
フレッツISDNコース：個人 加入料：従来からの切替 (税込み： 0円) 月利用料(税込み：2,415円)
フレッツISDNコース：法人 加入料：新規申込み (税込み：2,100円) 月利用料(税込み：3,675円)
フレッツISDNコース：法人 加入料：従来からの切替 (税込み： 0円) 月利用料(税込み：3,675円)
フレッツADSLコース：個人 加入料：新規申込み (税込み：2,100円) 月利用料(税込み：2,415円)
フレッツADSLコース：個人 加入料：従来からの切替 (税込み： 0円) 月利用料(税込み：2,415円)
フレッツADSLコース：法人 加入料：新規申込み (税込み：2,100円) 月利用料(税込み：3,675円)
フレッツADSLコース：法人 加入料：従来からの切替 (税込み： 0円) 月利用料(税込み：3,675円)
フレッツ化する電話番号：
（注１参照：
重要
） 確認する：
Flet'sISDN
，
Flet'sADSL
ご希望アカウントID-1：
（注２参照）
ご希望アカウントID-2：
（注２参照）
ご希望パスワード-1：
（注３参照）
ご希望パスワード-2：
（注３参照）
使用コンピュータ名：
（注４）
CPU／クロック：
（例：PentiumIII 600MHz 注４）
使用ＯＳ：
Windows XP
Windows Me
Windows 2000
Windows98
Windows95
WindowsNT-4
Windows3.1
WindowsNT-3.51
MacOS X
MacOS 9
MacOS 8.5 未満
その他
（注４）
モデム：
（注４）
連絡欄：
（紹介者等）
注１：
＜重要＞
フレッツISDNコース，フレッツADSLコースをお申し込みになり、当お申し込みにて初めてNTT東日本：フレッツ・サービスを開始されるかたは、フレッツ・サービスをご利用になる電話番号をご記入ください。お客様に代わり、NTTへの申し込みを代行いたします。
注２：
アカウントＩＤは、アルファベット小文字と数字と＿(アンダースコア)と−(ハイフン)が使用できます。
但し、先頭の１文字は、アルファベット小文字に限定します。文字長は、５〜８文字です。
注３：
パスワードは、アルファベット小文字と数字が使用できます。
但し、先頭の１文字は、アルファベット小文字に限定します。文字長は、６〜８文字です。
注４：
コンピュータ名，CPU／クロック，使用ＯＳ，モデム は、接続サポートが必要な際の情報です。わからない場合は、未記入でもかまいません。